Popisovaná zdravotní témata nemohou být náhradou za odborné zdravotní vyšetření. Pro stanovení zdravotních závěrů je vždy třeba obrátit se na lékaře.
Funkce štítné žlázy – dodnes si neumíme dost dobře představit, jak citlivý je regulační systém, který zastává v těle štítná žláza. Je to nárazník pro stresy, emoce, díky ní se tělo přizpůsobuje výkyvům životních situací. Vyrábí hormony, jež ovlivňují rychlost látkové přeměny a zvyšují spotřebu kyslíku, je to alfa a omega existence a fungování buněk, je rozhodující pro růst a vývoj. Pro svoji správnou funkci potřebuje štítná žláza jód. Jód je nutný k tomu, aby se mohly vytvořit hormony tyroxin a trijodtyronin.
Hormony a receptory
Samotné hormony, které se vyplaví do krve, ještě nemají pravý význam a účinnost. Získají je až v okamžiku, kdy je přijme receptor buňky. A zde je klíčový moment pro jemnost regulačního systému. Hormon nese zprávu, instrukci, jak má buňka fungovat. Buňka, jež hormon potřebuje, musí rozlišit, který hormon přijme a který ne, se kterým se naváže a ze kterého onu správnou informaci přijme. Tuto funkci vykonávají receptory. Mají dvě části, na první se naváže hormon, druhá část pak překládá – tlumočí obsaženou informaci.
Mozková regulace
Pro mne je to fascinující. Mozek to vymyslí, vyšle signál do štítné žlázy, ta vyrobí hormon, jenž signál přenese k receptoru buňky, tam jej přetlumočí vlastní buňce a ona začne vykonávat svou roli. A to nemluvím o tom, za jakých okolností to všechno na začátku mozek vymyslí. A také nehovořím o tom, co takto aktivovaná buňka v těle vykonává. A to ještě není všechno. Mozek dostane zpětnou informaci o tom, zda se informace dostala k buňce a zda buňka určený úkol vykonala. Mozek takto „vidí“, zda je v těle hormonu dost / málo – a pružně na danou situaci reaguje. Kromě popsaných receptorů na buňkách je třeba podotknout, že na cestě od mozku do periferie a zpět je v činnosti ještě několik dalších receptorů, které vlastní přenos zajišťují.
Porucha, chybný program
Pokud tento řetězec ve své cestě od myšlenky k funkci buňky přestane fungovat, objeví se zdravotní problém. A charakter problému se odvíjí od těch koncových projevů, následků nedostatečné funkce popsaného regulačního systému a přivede pacienta k lékaři. Ten pojme podezření na poruchu štítné žlázy, provede laboratorní test, aby zkontroloval, jaká je v krvi hladina hormonů a podle toho se orientuje o dostatečnosti nebo nedostatečnosti popsané funkce.
Snad tato představa o regulaci pomůže pochopit, co se děje, když se léčení orientuje pouze na doplnění chybějícího hormonu, anebo se utlumí jeho tvorba v případě, že je ho v těle hodně. Ve hře je více faktorů, jež mohou prakticky kterýkoliv článek uvedeného regulačního řetězce ovlivnit. Takže v drtivé většině nejde jen o to, že je hormonu málo nebo hodně. Je to výsledek poruchy přenosu informace.
Nutné otázky
Je třeba řešit takové otázky – proč mozek pracuje s chybným programem, proč se příkaz z mozku nedostane k cílovému orgánu, který receptor je funkční a správně reaguje na informaci, zda mozek dostává správnou zpětnou informaci o tom, co se v těle reálně děje.
Když se porucha projeví klinickým příznakem, hovoříme o nemoci. Nemoc vás obtěžuje. Když se provede léčebný zásah, který doplní hormon, nebo utlumí, když je hormonu hodně, okamžitě vidíte úlevu, klinické projevy se zlepší. To je dobré, ale musí být každému jasné, že tím problém vyřešen není, neboť ten citlivý přirozený regulační mechanizmus je nahrazen umělým lékem. A čím déle bude tělo fungovat s umělou regulací, tím je větší pravděpodobnost, že přestane fungovat úplně a dostanete se vlastně do trvalé závislosti na léku. A pokud se nerespektují ty skutečné příčiny a k léčbě se přistupuje jen ve formě doplňování hormonu nebo potlačováním tvorby nadbytečného hormonu, pak nelze hovořit o vyléčení. Jde pouze o tzv. udržovací terapii.
TRH v regulační ose
Nauka o tom, jak štítná žláza funguje, je teoreticky podrobně rozpracována a známe hlavní regulátory funkce štítné žlázy. Hypothalamus produkuje thyreotropní hormon (TRH), který působí na hypofýzu, aby produkovala tyreoidální stimulační hormon (TSH, tyreotropin). Nervové buňky, které produkují TRH v hypothalamu, jsou regulovány jak z vyšších center CNS, tak sérovou koncentrací tyreoidálních hormonů.
To je ta zpětná informace, o které jsem se zmínil výše. Když je hormonu v těle hodně, činnost těchto buněk se utlumí. Pokud je hormonu málo, stimulace se aktivuje. V podstatě je funkce TRH vysoce postavena v celkové regulaci na ose hypothalamus – hypofýza – štítná žláza. Pokud je problém v tomto článku regulační osy, je vysvětlitelné, že štítná žláza bude pracovat nevyrovnaně.
Podávání umělého hormonu v takovém případě není vždy tou hlavní cestou řešení. Je v regulích endokrinologa, že může provádět zkoušku, jak tento regulační mechanizmus probíhá. Obvykle se vychází z běžného hodnocení hodnoty TSH. Pokud je nižší, nebo naopak vyšší, je v rámci pojmenování hlubší příčiny poruchy tohoto mechanizmu vhodné provést TRH stimulační test. (Do těla se vpraví TRH a pak se porovnává základní hodnota TSH s hodnotou hladiny TSH po stimulaci – Bazální hodnoty TSH mezi 0,3 – 3,5 mIU/L umožňují vyloučení funkční poruchy štítné žlázy bez provedení TRH testu. Při hodnotách TSH mezi 0,1 – 0,3 mIU/L, popř. 3,5 – 10 mIU/L, je možné pro odhalení latentní funkční poruchy provést TRH stimulační test).
TSH
Jak již bylo řečeno, jeho vyplavení je řízeno hypothalamickým hormonem TRH a také zpětným mechanizmem, který reaguje na hladinu hormonů štítné žlázy v krvi. Zvýšení TSH upozorňuje na sníženou tvorbu hormonů ve štítné žláze (hypotyreózu), snížení vede pozornost na zvýšenou funkci štítné žlázy (hypertyreózu). Hladinu TSH ovlivní některé léky, těžká akutní onemocnění, hladovění, stres, fyzická aktivita. Obvykle se v praxi provádí právě toto stanovení plazmatické hladiny TSH, protože je považováno za základní vyšetření v diagnostice poruch funkce štítné žlázy.
Při zvýšené hodnotě TSH mohou nastat dvě varianty. Buď jde o takovou situaci, kdy samotná štítná žláza není schopna zabezpečit dostatečnou produkci hormonů a hovoříme o tom, že jde o primární poruchu. Štítná žláza nereaguje na zvýšené hodnoty TSH, ty jsou stále vysoké. A v případě, že vázne hypofyzární produkce TSH, tedy štítná žláza nemá dostatečné podněty k produkci vlastních hormonů T3 a T4, hovoříme o druhotné poruše štítné žlázy – hypotyreóze. A také v tomto případě si může endokrinolog pomoci vyjasnit diferenciální diagnózu mezi primární a sekundární hypotyreózou díky výše popsanému stimulačnímu TRH testu.
Vlastní hormony štítné žlázy
Tyroxin
Tyroxin (T4- má do struktury zakomponované 4 jódy) je hlavní hormon štítné žlázy, jeho uvolnění je stimulováno tyreostimulačním hormonem (TSH – viz výše). Tvoří se v buňkách štítné žlázy z tyreoglobulinu (=bílkovina vázající tyroxin TBG) a potřebuje k tomu nezbytný přísun jódu. Určení hladiny T4 je základním laboratorním krokem při stanovení funkce štítné žlázy. Jde jednak o celkový tyroxin (T4), jednak o volný tyroxin ( fT4 = volný T4). Přednost dáváme stanovení volného tyroxinu, protože hladina celkového T4 je ovlivňována současnou medikací a hladinou TBG. Stanovením fT4 sledujeme přímo množství biologicky aktivního hormonu T4. Hladiny T4 mohou být ovlivněny některými léky, nebo závažným onemocněním, které je lokalizováno mimo štítnou žlázu. Během těhotenství a vlivem podávání hormonální antikoncepce u žen jsou hladiny T4 zvýšeny spolu s odpovídajícím zvýšením koncentrace TBG.
Trijodtyronin
Trijodtyronin (T3) je nejúčinnějším hormonem štítné žlázy. Vzniká dejodací z T4. Jeho stanovení nepatří k základnímu vyšetření funkce štítné žlázy.
Posouzení funkce štítné žlázy
Pro posouzení funkce štítné žlázy je nezbytný odběr TSH spolu s T4, nebo lépe TSH s fT4.
- Zvýšení TSH spolu se snížením T4 (fT4) svědčí pro hypotyreózu (snížení funkce štítné žlázy).
- Snížení TSH spolu se zvýšením T4 (fT4) svědčí pro hypertyreózu (tyreotoxikózu, zvýšení funkce štítné žlázy).
Selen a dejodace
Tělo si mění jódový hormon štítné žlázy podle toho, jak potřebuje. Používá k tomu kaskádové enzymatické reakce, pomocí nichž málo aktivní tyroxin T4 mění na aktivní trijodtyronin (T3) a následné kroky vedou proměnu až na monojodtyroniny. Tomu účelu pomáhají skupiny enzymů, jež nazýváme dejodázy. Jsou to selenoproteiny a obsahují v aktivním centru selen ve formě selenocysteinu. Každá buňka uvnitř sebe obsahuje alespoň jednu dejodázu. Tyto enzymy zabezpečují okamžitou koncentraci aktivního hormonu podle aktuální situace, ve které se člověk nachází. Tím udržuje katabolicko-anabolickou rovnováhu, regulaci energetického a teplotního systému a ostatní funkce hormonů štítné žlázy v organizmu.
Celý regulační systém pružně reaguje na nedostatek selenu či jódu, T3 a TSH, chlad, horečku, hladovění, žíznění nebo stres, ale i na změny koncentrace steroidů (estradiolu, testosteronu), peptidových hormonálně působících sloučenin, imunitních komponent – interleukinu, interferonu atd.
Autoimunita
Kdysi jsem měl zajímavý rozhovor se starším imunologem, který 50 let diagnostikoval autoimunitní poruchy štítné žlázy. Tento specialista tvrdil, že v drtivé většině poruch štítné žlázy je podstatou problému právě autoimunitní porucha. A také řekl, že autoimunitní podstata u nemoci štítné žlázy jednou zapůsobila, působí, anebo bude působit.
Hlavní podstatou je fakt, že imunitní systém je poplašený a nesprávně reaguje. Tvoří si protilátky, a ty pak útočí na různá místa popsaného regulačního mechanizmu a laboratorní diagnostikou můžeme zjišťovat protilátky proti tyreoidální peroxidáze (aTPO), protilátky proti tyreoglobulinu (aTG), protilátky proti TSH receptoru (aTSH), protilátky proti sodium-iodine symportéru a antimikrosomální protilátky. Uvedeným dějem vznikne i autoimunitní zánět, v jehož důsledku pak žláza nemůže dostatečně dobře tvořit hormon, a tělo tím začne trpět.
V uších mi zní slova onoho imunologa v kontrastu s běžnou rutinou léčby poruchy štítné žlázy, kdy je diagnostikován autoimunitní zánět a kdy je jediným hlavním opatřením substituce chybějícího hormonu s tím, že se pacientovi vštípí do mozku program, že autoimunitní princip nelze léčit, a že se pacient musí smířit s tím, že bude hormon užívat do konce života.
Pro správnou funkci a regulaci produkce tyreoidálních hormonů je tedy nezbytná rovnováha všech výše uvedených systémů. Důležité slovo má mít imunolog, protože zprvu jde o problém imunitní a teprve jako následek jde o problém endokrinní. V posledních letech dochází k nárůstu autoimunitních onemocnění postihujících endokrinní systém. Proto se stále častěji setkáváme s tím, že autoimunitní princip se uplatní nejen u štítné žlázy, ale pokračuje i na slinivku břišní, kde nemoc dostane označení diabetes mellitus I. typu a pacient se podle stejného principu dostane do závislosti na umělém inzulinu, nebo se autoimunita projeví v kůře nadledvinek a u žen např. předčasným ovariálním selháním. Pak hovoříme o polyglandulárním autoimunitním syndromu (jsou napadeny žlázy s vnitřní sekrecí). Ale autoimunitní porucha štítné žlázy se může vyskytovat ve spojitosti též s jinými autoimunitně podmíněnými nemocemi.
Detektivka
Uvedu klasický příklad: Pacientka užívá několik let umělý hormon, chodí 2 x ročně na kontroly, postupně se zvyšuje dávkování hormonu, a přitom se projevy snížené funkce stále zřetelněji projevují. Hodnoty testů TSH a T4, jak jsem uvedl výše, jsou normální. Pro jistotu pacientka chodí na sledování ultrazvukem, aby se ve žláze netvořil uzel, protože tehdy by lékař dostal signál, že buňky žlázy degenerují a zvyšuje se možnost rakoviny. A v takovém případě je pacientka tlačena k odstranění žlázy, aby se této eventualitě – rakovinnému konci – zabránilo.
Hladina tyreoidálních hormonů nemusí vždy korelovat s hladinou účinných metabolitů ve tkáni. Hladina popsaných vazebných proteinů, a tím i hodnoty celkových hormonů štítné žlázy mohou být ovlivňovány řadou faktorů. Ke snížení vazebných proteinů dochází při špatných dietních programech, při podvýživě, u mentální anorexie, u nemocí ledvin s nefrotickým syndromem. U žen je regulační mechanizmus štítné žlázy úzce spjat se ženským hormonálním cyklem. Pokud žena užívá hormon štítné žlázy a současně hormonální antikoncepci, tedy celkově hormonální regulační systém je uměle řízen dvěma hormony, je logické, že vzniká chaos. Smůlu má žena, která má ještě navíc astma a fouká si kortikoidní sprej, nebo na ekzém aplikuje kortikoidní masti. To vše ovlivňuje směrem vzhůru nebo dolů hladinu vazebných proteinů, a tím se i projeví labilita hladin hormonů štítné žlázy. Např. estrogeny vykazují tento efekt prostřednictvím zvýšené tvorby thyroxin-binding proteinu (TBG) a prodloužením jeho biologického poločasu.
Jaterní onemocnění též ovlivňují hladiny hormonů štítné žlázy a vazebných bílkovin prostřednictvím zvýšené tvorby TBG. V rámci tzv. diferenciální diagnózy je třeba pátrat i po vrozených genetických poruchách tvorby transportních proteinů s výsledným ovlivněním hladin tyreoidálních hormonů.
Na začátku jsem psal o receptorech a v tomto bodě je třeba zmínit, že některé léky jako salicyláty, heparin, difenylhydantoin, diazepam, fenylbutazon falešně obsadí vazebné místo na transportním proteinu, a tím vytěsní potřebný hormon z vazby. To má ten důsledek, že zvyšující se dávka umělého hormonu se prostě do buňky nedostane. Hladina v krvi je normální, ale buňka trpí nedostatkem.
U mladých žen, jež mají zjištěnu poruchu štítné žlázy a plánují těhotenství, by měla být zvýšena pozornost na pojmenování pravé podstaty poruchy štítné žlázy a nespoléhat se jen na to, že se hladina hormonu během těhotenství uměle zvýší. Totiž, ta změna menstruačního hormonálního režimu v těhotenský hormonální režim je důležitá, neboť jak normální těhotenství či těhotenství ukončené potratem může ovlivnit poruchu funkce štítné žlázy.
V názvu článku jsem označil regulační systém štítné žlázy jakožto jemný. K tomu podotýkám, že je nutno s ním také jemně zacházet. Velké otřesy, a hlavně opakované otřesy, snadno onen jemný mechanizmus porouchají.